Aanmelden

Wanneer er een aanmelding nodig is, willen wij u vragen onderstaand aanmeldformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Als bepaalde gegevens niet bekend zijn bij een verplichte vraag, vul dan “niet bekend” in. Nadat u het formulier hebt afgerond, wordt er contact met u opgenomen over het vervolg van de aanmelding.

{{ s }} {{ titles[s] }}

Achternaam *{{ errors.first("client-last_name") }}

Voorna(a)m(en) *{{ errors.first("client-first_name") }}

Roepnaam *{{ errors.first("client-name") }}

BSN *{{ errors.first("client-bsn") }}

Geboortedatum *{{ errors.first("client-birthdate") }}

Adres *{{ errors.first("client-address") }}

Postcode *{{ errors.first("client-postalcode") }}

Woonplaats *{{ errors.first("client-city") }}

Telefoonnummer *{{ errors.first("client-phonenumber") }}

E-mailadres *{{ errors.first("client-email") }}

Woonsituatie *

Ouderlijk gezag *

Is er een juridische maatregel over het kind uitgesproken? Zo ja: welke ? *{{ errors.first("client-legal_measure") }}

Relatie van ouders *{{ errors.first("client-parents_relation") }}

Achternaam{{ errors.first("mother-last_name") }}

Voorna(a)m(en){{ errors.first("mother-first_name") }}

Roepnaam{{ errors.first("mother-name") }}

Geboortedatum{{ errors.first("mother-birthdate") }}

Adres (indien anders dan kind){{ errors.first("mother-address") }}

Postcode (indien anders dan kind){{ errors.first("mother-postalcode") }}

Woonplaats (indien anders dan kind){{ errors.first("mother-city") }}

Telefoonnummer vast (indien anders dan kind){{ errors.first("mother-phonenumber") }}

Telefoonnummer mobiel{{ errors.first("mother-mobile") }}

E-mailadres *{{ errors.first("mother-email") }}

Achternaam{{ errors.first("father-last_name") }}

Voorna(a)m(en){{ errors.first("father-first_name") }}

Roepnaam{{ errors.first("father-name") }}

Geboortedatum{{ errors.first("father-birthdate") }}

Adres (indien anders dan kind){{ errors.first("father-address") }}

Postcode (indien anders dan kind){{ errors.first("father-postalcode") }}

Woonplaats (indien anders dan kind){{ errors.first("father-city") }}

Telefoonnummer vast (indien anders dan kind){{ errors.first("father-phonenumber") }}

Telefoonnummer mobiel{{ errors.first("father-mobile") }}

E-mailadres *{{ errors.first("father-email") }}

Naam *{{ errors.first("guardian-name") }}

Adres *{{ errors.first("guardian-address") }}

Telefoonnummer(s) *{{ errors.first("guardian-phonenumber") }}

E-mailadres *{{ errors.first("guardian-email") }}

Functie *{{ errors.first("guardian-function") }}

Instelling *{{ errors.first("guardian-institution") }}

Naam *{{ errors.first("referrer-name") }}

Contactgegevens *{{ errors.first("referrer-details") }}

Naam *{{ errors.first("doctor-name") }}

Contactgegevens *{{ errors.first("doctor-details") }}

Naam *{{ errors.first("pharmacy-name") }}

Contactgegevens *{{ errors.first("pharmacy-details") }}

Wat is de gezinssamenstelling van het gezin waar het kind / de jongere in opgroeit?

Gebruik de knop hieronder om een persoon toe te voegen.

Naam

Geboortedatum

School/werk/dagbesteding

Dit veld is verplicht

Komen er in de (biologische) familie van het kind / de jongere lichamelijke of psychische aandoeningen voor ? Zo ja, voeg deze dan toe aan onderstaande lijst.

Gebruik de knop hieronder om een familielid toe te voegen.

Familielid

Aandoening

Dit veld is verplicht

Naam *{{ errors.first("school-name") }}

Adres *{{ errors.first("school-address") }}

Telefoonnummer *{{ errors.first("school-phonenumber") }}

Type onderwijs *{{ errors.first("school-education") }}

Groep / klas *{{ errors.first("school-class") }}

Niveau (indien voorgezet onderwijs) *{{ errors.first("school-level") }}

IQ-gegevens (indien bekend){{ errors.first("school-iq") }}

Naam leerkracht / mentor{{ errors.first("school-teacher") }}

Naam intern begeleider (indien van toepassing){{ errors.first("school-supervisor") }}

E-mailadres school{{ errors.first("school-email") }}

Is er voor uw kind extra ondersteuning op school? Zo ja, in welke vorm?{{ errors.first("school-support") }}

Wat is daarvoor de reden?{{ errors.first("noschool-reason") }}

Welke dagbesteding heeft het kind / de jongere nu ?{{ errors.first("noschool-activities") }}

Is hierover contact geweest met de leerplichtambtenaar ?{{ errors.first("noschool-attendance_officer") }}

Wat voor soort hulpverlening zoekt u ? *{{ errors.first("assistance-kind_of") }}

Wat is de reden om het kind / de jongere aan te melden ? Welke klachten zijn er ?{{ errors.first("assistance-reason") }}

Sinds wanneer bestaan de klachten ? En waarom wordt er op dit moment hulp gezocht ?{{ errors.first("assistance-since_when") }}

Wat is de hulpvraag van de ouders ?{{ errors.first("assistance-parent_request") }}

Wat is de hulpvraag van het kind / de jongere ?{{ errors.first("assistance-client_request") }}

Is er eerder hulp geweest voor het kind / de jongere ? Zo ja: welke hulp ?{{ errors.first("assistance-history") }}

Is er momenteel andere hulp bij het kind / de jongere betrokken ? Zo ja: welke en waarvoor ? *{{ errors.first("assistance-others") }}

Gebruikt het kind / de jongere verslavende middelen, zoals tabak, alcohol of drugs ? Zo ja: graag toelichten. *{{ errors.first("assistance-addictions") }}

Heeft het kind / de jongere ingrijpende levensgebeurtenissen meegemaakt ? Zo ja: welke ?{{ errors.first("assistance-trauma") }}

Is het voor u belangrijk dat De Hoop ggz een christelijke identiteit heeft ? *{{ errors.first("assistance-christian_identity") }}

Ingevuld door *{{ errors.first("applicant-name") }}

E-mailadres *{{ errors.first("applicant-email_confirmation") }}

E-mailadres bevestigen *{{ errors.first("applicant-email") }}

Ik ga akkoord met de privacyverklaring *

Aanmelden

Aanmelden

1. Gegevens kind/jongere

2. Ouder(s)

Gegevens moeder

Gegevens vader

3. (gezins)voogd

4. Zorg

Verwijzer

Huisarts

Apotheek

5. Leefsituatie

6. School

Indien het kind / de jongere niet naar school gaat

7. Aanmelding en intake

8. Bevestigen